Endometriosis, el mal del siglo 21

Esta historia se repite, semana tras semana en mi trabajo de 14 años de experiencia como ginecólogo oncólogo quien por mi condición de cirujano pélvico de alta complejidad, me llegan estos casos constantemente, y he tenido que aprender con la práctica y el estudio de la enfermedad a resolverlos individualizando cada caso, en bien de la paciente; de igual manera al igual que lo hago en mi práctica diaria, existe en Colombia por lo menos 50 ginecólogos dedicados a manejar esta patología que incapacita y frustra tanto a las mujeres.

 

La endometriosis representa un verdadero reto científico y social, pues desde lo científico a pesar de todos los esfuerzos por hallar la cura a la enfermedad, al día de hoy nos limitamos a cirugías laparoscópicas que pueden terminar incluso en histerectomía o resecciones viscerales, y a manejos posteriores hormonales para evitar que la enfermedad recidive pronto; y desde lo social, por la alteración en la calidad de vida de la paciente que mes a mes tiene que consultar por los síntomas, llevando frecuentemente a incapacidades laborales, o que en muchos casos afecta la fertilidad de manera significativa; incluso la endometriosis se considera la segunda causa de femenina.

 

Como dato de salud pública, se calcula que entre el 10 y 15% de las mujeres padecerán endometriosis en su vida reproductiva, pero esta cifra va en aumento en la medida que la vida moderna avanza, pues el aplazamiento del deseo reproductivo y el desconocimiento en general de la enfermedad, hace que a pesar de tener síntomas mes a mes, estos no se vean como una patología, si no como algo normal en los ciclos menstruales.

 

La endometriosis son implantes de tejido endometrial que se alojan por fuera del endometrio de manera anormal, mes a mes, dichos implantes al no ser eliminados de la pelvis y debido a factores inflamatorios propios de cada mujer, los cuales no conocemos muy bien, cada vez que se presenta el sangrado menstrual, estos implantes se inflaman y general dolor pélvico y sintomatología referente a cada sitio donde se encuentre alojada la enfermedad, trompas uterinas, ovarios, superficie del útero, peritoneo pélvico y recto son los sitios más comunes donde encontramos los focos de endometriosis.

 

Este ciclo inflamatorio que se repite cada mes, genera con los años, gran alteración en la calidad de vida de las pacientes, principalmente dado por el dolor pélvico menstrual intenso y en ocasiones daños irreversibles, siendo el más importante, la alteración de la fertilidad de manera parcial o irreversible.

 

El tratamiento de la endometriosis generalmente consiste en manejo médico con anticonceptivos orales, evitando en lo posible que se presente el sangrado menstrual o que sea lo menos posible, siendo efectivo y suficiente en la mayoría de casos, sobre todo cuando no hay daño estructural visceral, pero si este daño ya está presente, por ejemplo con quistes de ovario llamados endometriomas, o compromiso del peritoneo pélvico, recto o vejiga, es muy posible que se requiera cirugía laparoscópica o incluso abierta, para la resección de estos focos y el reparo del daño generado por la enfermedad, y después continuar con la toma de los anovulatorios orales, para evitar la reaparición rápidamente de la enfermedad. Hasta el momento la única cura para la enfermedad es la llegada de la menopausia donde al caer el influjo hormonal, la inflamación disminuye y la mejoría es significativa, o de manera quirúrgica se pueden resecar el útero y los ovarios generando también la cura, pero para esta situación la paciente debe haber resuelto su fertilidad, e idealmente ser mayor de 35 años, para generar el menor impacto hormonal a la paciente, ya que después de la cirugía, si se realiza antes de los 45 años, va a requerir terapia de reemplazo hormonal, para evitar que se presente menopausia precoz con los problemas que esta trae.

 

Algo que explico mucho de manera didáctica en mi consulta es sobre lo que es normal en cuanto a la menstruación se refiere, mi pregunta a la paciente siempre es:

¿Cada cuanto usted considera que una mujer sana, debe presentar el periodo menstrual?

El 99% de las mujeres e incluso hombres responden que cada mes. En ese momento inicia mi disertación acerca del tema, pues mi respuesta es no!, por supuesto la paciente me hace una expresión con su rostro de que que estoy mal en mi respuesta, y entonces comienzo explicando que la mujer que se conoce durante los últimos 100 mil años, menstrua como signo de que no quedo en embarazo y por consiguiente el endometrio acumulado que iba a servir como lecho receptor del ovulo fecundado, al no serlo, es expulsado y entonces comienza un nuevo ciclo para que en el siguiente, en lo posible, se logre la fecundación; esto hablando biologicamente, siendo lo normal que hasta el 75% de las mujeres normales se embaracen en el primer año de tener vida sexual sin protección, por ende la historia natural de una mujer en edad fértil, no es menstruar cada mes, lo real es que menstrua en promedio cada 15 a 24 meses, explicados entre los 9 meses de gestación y 6 a 12 meses de lactancia en promedio antes de volver a ovular y lograr de nuevo un embarazo, y de esta manera, con tan pocos ciclos menstruales la mujer no tenia en el pasado como tener implantes de endometriosis pelvica y si presentaba síntomas de endometriosis, se embaraza muy pronto y el embarazo es el mejor tratamiento biológico para la endometriosis.

Ahora bien, ya no estamos en la época en que la mujer solo debía estar en embarazo y criando sus hijos, y para bien de la humanidad la natalidad se controló con la llegada de la píldora y todas sus presentaciones que tenemos en la actualidad.

Solucionamos las altas tasas de natalidad, hasta tal punto, que 60 años después del inicio de la planificación familiar farmacológica, las mujeres tienen entre 1 y dos hijos en promedio, y el resto de sus vidas reproductivas, están laborando por fuera del hogar o al interior del mismo, sin tener más hijos, pero con menstruaciones cada mes, y allí es donde inicia el problema, pues lentamente estos implantes empiezan a aparecer y en algún momento empieza la sintomatología.

La endometriosis como ya se ha mencionado, requiere un escenario para que se presente y es la ovulación incesante, con la consecuente menstruación cada mes, pero también es cierto que no se presenta en todas las mujeres y solo entre el 10% al 15% desarrollaran la enfermedad, por lo cual es nuestro deber como sociedad identificar las mujeres que van a padecer endometriosis a lo largo de la edad fértil. 

 

Este es tal vez el punto más importante en todo lo referente a la detección a tiempo de la endometriosis, dado que lo usual durante una menstruación que se considere no patológica, es que el útero presenta leves contracciones para expulsar el tejido menstrual pero estas no deben generar un dolor que altere la calidad de vida de la paciente, por lo tanto, cuando una adolescente inicia sus periodos menstruales y pasados 2 años, continua con dolores intensos después de cada menstruación, al punto de tener que tomar analgésicos, incapacitarse en el colegio o consultar a su médico, definitivamente su entorno familiar y médico no debe decirle que ese dolor es normal y que debe aprender a tolerarlo porque la menstruación duele!. Por el contrario, ese es el momento ideal para primero hacer el diagnóstico clínico, sumado a imágenes de apoyo como una ecografia pelvica o resonancia pélvica, para iniciar el tratamiento medico con anovulatorios y con esto frenar el curso de la enfermedad llevando la paciente a tener una buena calidad de vida, y como ganancia secundaria que su fertilidad no se vea afectada en el futuro.

 

Por otro lado, cuando las mujeres están en edad laboral sin hijos, o ya han definido cuántos hijos van a tener y están presentando dolor pélvico menstrual intenso, tampoco deben pensar que es normal, y de igual manera deben consultar para hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento, según lo el estadio en el cual se encuentre la patología.

 

La endometriosis como enfermedad de salud pública del siglo 21, está en aumento, generando grandes retos para la sociedad y para los sistemas de salud, por lo cual debemos conocerla y estar preparados para la atención de las pacientes a tiempo, y poder realizar las remisiones al profesional idóneo para la atención, además de brindar la educación requerida con la intención de que las mujeres culturalmente generen los cambios requeridos respecto al falso dogma de que, el dolor pélvico menstrual intenso es normal.